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 CONSENSO INFORMATO
AL TRATTAMENTO CON LA METODICA “AGOPUNTURA”
(Art. 30-32 codice di Deontologia Medica)
IO SOTTOSCRITTO/A ………………...…………………………………………………………………
NATO/A …………………………………………….………..... IL .……………………………………
RESIDENTE ….……………………………………………...… PROV .………………………………
VIA …...……………………………………..……………….… TEL ………………………………...…
avendo consultato l’ambulatorio di “Agopuntura” del dott. ………………………………………….
sono stato informato dallo stesso sulle mie condizioni cliniche, sulla metodica e sulle modalità di
esecuzione del trattamento con “Agopuntura”.
In particolare sono stato informato del fatto che non sempre l’agopuntura è accreditata dalla scienza
ufficiale, e che la terapia con tale metodica non comporta l’esclusione al ricorso ad altre terapie
ufficiali. Sono stato anche informato sulle possibili complicanze e in particolare sulla possibile,
quantunque rara, insorgenza dei seguenti eventi avversi: lipotimia, sincope, sindrome vaso-vagale,
ematoma, pneumotorace, aggravamento dei sintomi, mancata estrazione dell’ago, infezione locale e
sistemica. Avendo ottenuto soddisfacente risposta ad ogni mia richiesta o chiarimento e avendo ben
compreso quanto a me spiegato
ACCONSENTO
ad essere sottoposto al trattamento con tale procedura.
Firma del paziente (del genitore o del tutore) Firma del medico
………………………………………………………. . ………………………………………...
Legge n° 196/2003 “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
personali
IO SOTTOSCRITTO/A …………..………………………………………………………………….
in cura c/o l’ambulatorio di Agopuntura del dottor ………………………………………..,
informato sui miei diritti e sui limiti di cui alla legge n° 196/03, concernente la “Tutela delle
persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”:
ESPRIMO IL MIO CONSENSO ED AUTORIZZO
al trattamento dei miei dati personali, compresi quelli sensibili a carattere sanitario, esclusivamente
ai fini di diagnosi, cura e di ricerca scientifica.
Data ……………………………….. Firma ………………………………………...